20世纪70年代,宽体客机刚刚出现,并配备了当时最先进的机载系统。没想到一颗小小的起落架灯泡,竟让一架只有4个月机龄的洛克希德L-1011三星式客机坠毁在沼泽。
空难复盘
1972年12月29日晚东海岸时间9时20分,东方航空401号班机照常执飞纽约肯尼迪国际机场——迈阿密国际机场航线。这次飞行,东方航空401号使用了一架刚出厂不久的L-1011三星式宽体客机。
机上载有163名乘客和13名机组人员。其中驾驶舱有4名机组成员,分别是机长Robert Loft(55岁)、副驾驶Albert Stockstill(39岁),以及两名机械员。
11时34分,东方航空401号班机即将飞抵迈阿密国际机场。不料意外发生,在放下起落架、准备着陆时,机头起落架锁定灯迟迟没有亮起来。
此时飞机由副驾驶执飞。机长立刻与塔台取得联系,被告知在2000英尺(609.6米)高处待命。于是东方航空401号切回自动驾驶,在2000英尺高度盘旋等待。
另一方面,机长开始积极地排查故障。他先是尝试了数次放下起落架,但锁定灯没有任何反应。接着机长下令飞航工程师去电源舱肉眼确认起落架是否放下。
可是当天没有月光,工程师第一次去确认起落架时,什么都看不出来。于是机长打开了机头起落架旁的小灯,工程师再次去确认,还是看不出来。
这下机长有点慌了。他尝试把身体挪到副驾驶位,打算抠出指示灯的灯泡,看是否灯泡烧坏了。但抠了很久,都不得其法。
这时塔台指示东方航空401号尝试降落。但乘客们发现情况很诡异:他们已经能够清楚地看到地面物体、离地相当近了,但飞机明显不在降落跑道上方。
突然,飞机重重地拍在了地上,很快爆炸起火。塔台也发现了异常现象。迈阿密空管中心的3D雷达提示东方航空401号的位置在海平面上。
因为新装的3D雷达有时测量高度不对,所以塔台空管员心中尚存一丝希望。很快其他航班发来信息,机场北部沼泽地很可能发生了坠机事故。
经过现场营救和后续治疗,东方航空401号航班事故最终导致101人死亡,仅有75人存活。
事故调查
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东方航空401号是首次宽体客机空难,调查组非常重视。他们首次讯问了尚在抢救中的机械师,知晓了事故发生时驾驶舱的一些情况。
在没有查看黑匣子记录的情况下,专家们设定了3个调查方向:机长轻微失能、自动驾驶仪故障、机械故障。
最开始调查集中在机长轻微失能上。根据尸检报告,机长脑部长了一个肿瘤,很可能压迫视神经,导致局部失明。可经过调查走访,所有人和体检报告都表明,机长失明迹象。
接下来是零部件故障。因为东方航空401号航班坠毁在沼泽,所以坠毁时大部分能量被沼泽吸收了,很多零部件包括机上电脑得以完整地保留了下来。
调查组将关键零部件打包发回东方航空公司,并分别安装到同机型飞机上。结果表明不存在机械故障。唯一的故障,是机头起落架锁定灯的灯泡坏了。
这样便只剩下自动驾驶仪失灵的可能了。专家们开始读取黑匣子的数据,发现机组接到塔台命令后,便把自动驾驶仪设计为在2000英尺高度等待。从接下来的几分钟来看,自动驾驶仪一直忠实地执行了这一指令。
之后机组一直尝试解决机头起落架锁定灯不亮的故障。在这个过程中,飞机从某一时刻开始下降高度;且在低于1750英尺时,驾驶舱内明显响起了高度过低警示音。
单看记录,L-1011飞机从11点37分开始自动驾驶关闭、降低高度,说明自动驾驶仪没有问题。问题在于,为何机长不知道高度过低,并任由飞机降低高度?
原来警示音响起时,负责该区域的机械员被派去看起落架是否放下了。而当时所有人的精力都专注在起落架灯不亮的问题上,忽略了警示音。
调查组又带着疑点,调查了机组与塔台的对话。第一个疑点是,为何在东方航空401号起落架故障的情况下,塔台没有让其优先通场降落。
原来在东方航空401号前,还有一个航班起落架故障。当时负责401号的空管正在指挥这一航班着陆,甚至为此401号转给了同事。
第二个疑点是,为何空管没有提醒401号高度过低。原因是空管在处理完有起落架故障的前序航班后,再次接手了东方航空401号。虽然对接时发现飞机高度过低,但空管员遵守了当时的规定:不得干涉机组。
所以直到坠毁,机长都不知道,也没被空管员提醒,飞机在降低高度。其中又暴露了另一个事实,机组成员不知道自动驾驶仪被关闭了。东方航空401号事故,最大责任在机组身上。
在事故调查发布会上,一名东方航空公司机长的匿名信引起了轩然大波。信中指出,驾驶舱的操纵面存在问题,他不止一次在弯腰拾东西后发现自动驾驶仪被关闭了。后来发现,只要稍微给操纵杆施加力,自动驾驶仪就会被关闭。
原本这一设计,是为了方便机长切换驾驶模式。这样想来,东方航空401号的机长应是在取灯泡时触到了操纵杆,无意中关闭了自动驾驶。至此,东方航空401号的失事原因终于大白于天下。
事故影响
东方航空401号事故暴露的最大问题,是原本不负责具体事务的机长,在发现飞机故障时没能尽到监察操纵面板的责任。几年后在NASA的协助下,机员资源管理形成了规制,规定了驾驶舱机组成员具体负责的事情。
另一个问题,是机长不知道稍微触动操纵杆,会导致自动驾驶仪被关闭。事后各航空公司在驾驶员培训教程中增加了相应的内容。
此事件后,FAA更改了航空安全规定,要求空管员必须向飞行员提供飞机高度数据。至此,一颗烧坏的灯泡,彻底改变了航空安全史。