抚养保证书
保证人 违反《湖南省人口计划生育条例》第 条第 款 项的规定，按照男方上年度 收入女方上年度 收入 拾 万 仟 拾 元的 倍计算，决定对男方征收社会抚养费（计算公式）元，对女方征收社会抚养费（计算公式） 元，合计征收社会抚养费共万佰拾元。但目前本人经济确有困难，现申请分期交纳，分期缴纳期限不得超过三年。 ① 年 月 日前交 元。 ② 年 月 日前交 元。 ③月日前交 ④ 年 月 日前交 元。 当事人务必按照规定的时间和金额缴纳社会抚养费，逾期不缴纳的，本行政机关将依法加收欠缴社会抚养费的千分之二的滞纳金，并申请人民法院强制执行。
特此保证
保证人：
征收机关意见：
征收机关印
年 月 日
注：保证书一式两份，保证人、被委托征收机关计划生育工作机构各一份。