肩关节由盂肱关节肩锁关节胸锁关节喙锁关节等多个关节组成而其中盂肱关节由肱骨头和肩胛盂构成关节面小而浅关节囊和韧带松弛而薄弱是全身关节中活动范围最大且最灵活的关节同时也是全身最不稳定的关节盂肱关节面朝向前下外在肩关节处有肩袖稳定而盂肱关节关节囊的前下侧相对薄弱故盂肱关节前脱位是肩关节脱位中最为常见占全部病例的95以上
肩关节脱位常见于男性青壮年在全身肩关节脱位中发病率最高占约50男性肩关节脱位的发病率是女性的25倍
肩关节脱位的分类
肩关节脱位的分类根据肱骨头脱位的方向而定可以分为上脱位下脱位前脱位和后脱位关节前脱位最为常见急性创伤性肩关节后脱位发生的概率较低初诊漏诊率可达6079
病因
外伤是肩关节脱位的主要原因可由直接暴力和间接暴力引起的其中间接暴力是引起肩关节脱位的常见原因间接暴力又可以分为传导暴力和杠杆暴力
传导暴力
当患者向前外侧跌倒时手掌或手肘着地肱骨干外展肱骨头突向下前方关节囊外力沿肱骨向上传导至肱骨头造成关节前脱位若外力足够大肱骨头可突破前方关节囊造成喙突下脱位如果暴力继续作用肱骨头可被推到锁骨下造成锁骨下脱位当暴力十分强大时肱骨头可冲进胸腔形成胸腔内脱位肩关节后脱位比较罕见后脱位时常由于肌肉牵拉合并小结节骨折
杠杆暴力
当肩关节过度外展外旋和后伸时肱骨颈或肱骨大结节以肩峰作为支点使肱骨头移向盂下滑托发生肩胛盂下脱位若继续滑行至肩胛前部则形成喙突下脱位
直接暴力
直接暴力所致的脱位多为暴力直接打击肱骨头致使肱骨头冲破关节囊造成关节脱位
肩关节脱位同时还会合并肱骨大结节撕脱骨折和肩袖损伤后者以冈上肌腱撕裂最常见如果撕裂向前后方延伸还会累及其他肌腱影响肩关节稳定性造成复发性脱位
症状
根据脱位的不同类型症状并不完全一致主要表现为肩部疼痛肿胀及肩关节活动障碍当肩部受力时疼痛加重患者呈现健侧手臂扶持患肢前臂头向患侧倾斜的姿势
方肩畸形查体可发现因肱骨头向前方脱位患肩失去正常饱满完圆钝的外形呈方肩形态
关节窝空虚除了方肩畸形外触诊会发现肩峰下空虚可在腋窝喙突或锁骨下触及到脱位的肱骨头
弹性固定上臂保持固定在外展内旋及轻度前屈位使肩关节丧失各种活动功能
Dugas征阳性患肢肘部贴近胸壁患手不能触及对侧肩反之患手已放到对侧肩则患肘不能贴近胸壁
鉴别和诊断
肩关节脱位长和肩锁关节脱位锁骨骨折肱骨近端骨折有相似之处
需要X线CT检查来鉴别以明确诊断
治疗
治疗主要包括急性期的复位固定和恢复期的功能康复锻炼
手法复位
无论何种脱位都应当首先进行手法复位外固定新鲜脱位由于损伤时间短组织出血少肿胀轻手法复位容易且有效应当尽早进行当感到肱骨头滑动和弹响表明复位成功查体可见关节盂空虚和方肩畸形消失Dugas征阴性复查X光片
Hippocrates法手牵足蹬法
患者仰卧位医生站于患侧足蹬于患侧腋窝左侧脱位用左脚右侧脱位用右脚双手握住患肢腕部上肢略外展沿畸形方向缓慢持续牵引逐渐增加牵引力量先外展外旋上臂再以足为杠杆支点内收内旋上臂
Kocher复位法牵引回旋法
患者仰卧位医生站于患侧将患者患肢屈肘90沿肱骨长轴持续牵引的同时外展外旋然后内收上臂使其肘关节贴于胸前再以肱骨干顶于前胸壁作为支点内旋患肢
stimson法
患者俯卧于复位床上患肢自然下垂于床旁手腕处悬挂2345KG510磅的重物自然牵拉1015分钟肱骨头可自然复位
手术治疗
肩关节脱位患者以手法复位为主如果手法复位正确而仍不能完成复位者需要切开复位
图为使用关节镜探查肩关节
切开复位的指征
闭合复位不成功有肌肉骨膜等软组织嵌入影响关节复位
需要血管神经肌腱断裂需要探查修复的
肩胛盂骨折移位肩袖损伤严重影响复位或复位后关节不稳定的
肱骨大结节骨折复位后大结节骨折片未能复位
陈旧性脱位伴有骨折或手法复位失败脱位超过两个月以上者
肱骨外科颈骨折手法复位不佳者
固定
良好的固定和制动对于损伤的关节囊韧带肌腱骨与软骨的修复具有重要的作用
具体方法为患肢屈肘90三角巾悬吊于胸前同时腋窝垫一个棉垫用绷带将上肢与胸壁固定40岁以下患者宜制动3周超过40岁制动时间可相应缩短早期实行功能锻炼以避免肩关节僵硬如合并大结节撕脱骨折可酌情延长12周
康复锻炼
康复锻炼固定期间须进行腕部和手部的活动解除制动以后应循序渐进行肩关节的主动功能锻炼尤其老年患者固定时间短活动时要避免再次损伤尚未完全修复的软组织从而加重肩关节的活动障碍